小児MG医療相談入力フォーム

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下記のフォームより小児MG医療相談を受け付けております。

①お子様の生年月日、②診断された年月日、③現在の症状、④現在までに受けた治療の内容、⑤処方されている薬、についてお分かりになる範囲でご記入の上、ご相談の内容についてお書き下さい。
送信の際は「個人情報保護方針」をご確認の上、ご同意いただきますようお願い致します。

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2. 法令に基づき要請された場合。
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